案例介绍

2024 年 5 月，客户陈先生投保了一份人身意外伤害保险。同年 7 月，陈先生因高血压住院治疗，医生明确叮嘱其出院后需按时服药且避免剧烈运动。但陈先生未遵医嘱，擅自停药并参与篮球比赛，运动中突发脑溢血导致昏迷，经抢救无效身故。其家属向保险公司申请意外身故理赔，保险公司审核后予以拒付。

案例分析

人身意外伤害保险中，“意外” 通常指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。陈先生的脑溢血是因未遵守高血压治疗医嘱、擅自停药并进行剧烈运动引发，属于自身疾病因素与主观行为结合导致的后果，不符合意外险中 “意外” 的定义。同时，相关条款明确约定 “被保险人未遵医嘱导致的事故” 属于责任免除范围，因此保险公司拒赔合理。

富德生命人寿广东分公司提醒广大群众：

投保人身意外险后，需明确保险保障的 “意外” 范畴，同时注意条款中关于自身健康管理的相关约定。被保险人应严格遵守医嘱，合理管理自身健康状况，避免因主观行为违反健康管理要求而导致事故，从而影响理赔权益。