案例介绍

75岁的李大爷因常住院治疗慢性病，在某保险公司代理人推荐下投保“住院津贴险”，年交保费800元，代理人称“只要住院就能每天领200元津贴，多住多领”。投保3个月后，李大爷因肺炎住院5天，申请津贴时却被告知“合同约定‘住院津贴免赔3天，仅赔付第4天及以后的费用’，实际仅能领取400元（2天×200元）”。李大爷认为代理人隐瞒关键规则，自己住院5天仅获少量津贴，与预期差距大，要求退保却需承担50%保费损失，陷入被动。

案例分析

此案的核心问题是“保障规则隐瞒”与“人群需求错配”。一是代理人未向李大爷说明“住院津贴险普遍含免赔天数”的规则，用“住院就能领”的表述模糊关键条件，违反《人身保险销售行为管理办法》中“需明确说明保险责任的计算方式、限制条件”的规定。二是未结合老年人住院特点适配产品——老年人因慢性病住院多为短期（3-7天），而该产品设置3天免赔期，导致短期住院实际津贴收益低，未推荐“无免赔天数或免赔1天”的更适配产品，不符合“产品与客户需求匹配”的适当性原则。

富德生命人寿广东分公司提醒广大群众：

- 投保住院津贴险前，重点确认“免赔天数、每日津贴金额、单次住院最高赔付天数”，要求代理人演示不同住院时长的实际赔付金额（如住院5天，免赔3天则仅赔2天），避免预期偏差。

- 老年人优先选择“无免赔天数、短期住院友好”的津贴险，或搭配“百万医疗险”（报销住院医疗费），形成“费用报销+津贴补偿”的双重保障，提升实用性。

- 保留投保时的宣传材料（如宣传单、聊天记录），若发现代理人隐瞒免赔规则，可凭证据向保险公司投诉，要求补付未赔付的津贴或全额退保。