案例介绍

2023 年 11 月，客户赵女士投保了一份百万医疗险，投保时未告知自己有 5 年的糖尿病病史。2024 年 4 月，赵女士因 “糖尿病酮症酸中毒” 住院治疗，产生医疗费用 4.2 万元，出院后向保险公司申请理赔。保险公司在调查时发现其未如实告知糖尿病病史，且本次住院的 “糖尿病酮症酸中毒” 属于糖尿病的急性并发症，依据条款中 “既往症及其并发症不予赔付” 的约定，作出了拒赔处理。赵女士辩称 “本次住院是突发的急症，不是原来的糖尿病”，但保险公司指出，糖尿病作为基础疾病在投保前已存在，其并发症与既往症直接相关，最终仍拒绝赔付。

案例分析

医疗险中的 “既往症” 不仅包括投保前已确诊的疾病，还包括 “投保前虽未确诊，但已出现症状或接受过治疗的疾病”，而 “既往症的并发症” 因与基础疾病存在直接因果关系，通常也被纳入免责范围。本案中，赵女士的糖尿病病史长达 5 年，属于明确的 “既往症”，而糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者因血糖控制不佳引发的急性并发症，与基础疾病直接相关，符合条款中 “既往症并发症免责” 的情形。此外，赵女士投保时未如实告知糖尿病病史，违反了最大诚信原则，即使不考虑并发症因素，保险公司也可依据 “未如实告知” 条款拒赔。值得注意的是，部分医疗险会约定 “投保后对既往症进行规范治疗满一定年限（如 2 年），其并发症可赔付”，但赵女士投保的产品未包含该条款，因此无法获得赔偿。

风险提示

投保医疗险时，对 “既往症” 及 “并发症” 的约定需格外关注：一是如实告知所有投保前已存在的疾病（包括慢性病、未确诊但有症状的疾病），避免因隐瞒病史导致理赔纠纷；二是仔细阅读条款中 “既往症” 的定义，明确哪些情况属于免责范围（如 “投保前已接受治疗的疾病”“投保前虽未治疗但症状明显的疾病” 等）；三是若有慢性病史（如糖尿病、高血压），可选择支持 “既往症友好” 的医疗险产品（如对特定慢性病的并发症有限度承保），或通过社保中的门诊慢性病报销、商业慢病险等方式补充保障。就医时，主动向医生说明投保情况，避免在病历中出现 “既往症加重”“旧病复发” 等表述，以免被保险公司认定为既往症并发症。