案例简介

张先生2020年投保了一份重疾险，保额30万元，条款包含“严重冠心病”保障责任。2023年张先生因胸痛就医，被诊断为“冠心病”，并进行了药物治疗，随后向保险公司申请重疾理赔。保险公司审核后认为，张先生的病情未达到条款中“严重冠心病”的约定条件——“经冠状动脉造影检查，确认至少两支主要冠状动脉狭窄程度达到70%以上”，因此拒绝赔付。张先生认为“确诊冠心病就该赔”，与保险公司协商无果后，向法院提起诉讼，最终因证据不足（未达到条款约定的狭窄程度），法院驳回了张先生的诉讼请求。

风险分析 

1. “确诊即赔”认知误区：据中国保险行业协会发布的《重大疾病保险理赔纠纷分析报告》，45%的重疾险理赔纠纷源于消费者对“确诊即赔”的误解。实际上，重疾险的赔付条件分为三类：确诊即赔（如恶性肿瘤）、达到特定状态即赔（如脑中风后遗症需确诊180天后仍遗留神经功能障碍）、实施特定手术即赔（如冠状动脉搭桥术），“严重冠心病”属于“实施特定检查或手术”类赔付条件。

2. 条款解读不深入：代理人在销售时未详细解释重疾的具体赔付条件，仅笼统宣传“确诊即赔”，消费者投保后也未仔细阅读条款中对重疾的定义和理赔要求，导致出险后无法满足赔付条件。

富德生命人寿广东分公司提醒广大群众：

1. 明确重疾赔付条件：投保前仔细阅读条款中对每一种重疾的定义，区分“确诊即赔”“达到状态赔”“实施手术赔”三类情况，重点关注高发重疾（如癌症、脑中风、冠心病）的赔付要求。

2. 主动咨询条款细节：对条款中专业的医学术语（如“冠状动脉狭窄程度70%”“神经功能障碍分级”），要求代理人结合医学常识解释，必要时咨询医生，明确自身病情若发生相关情况是否符合理赔条件。